米易县建立“四个常态化”医保基金监管工作机制取得实效

  (1)常态化维护信息编码。为促进医保信息高质量融入国家平台,实现医保信息.方言”变.普通话”,米易县对标国家医保局15项医疗保障信息业务编码标准化规则,已全面完成2家医保系统单位、96家定点医药机构及1682条医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等信息的录入、维护与审核,并建立动态维护机制。县域内9家使用HIS系统医院已初步完成药品、医用耗材库数据的匹配映射,并按照全市.贯标”路径和需求积极推进测试环境的搭建及医保结算清单的改造。医疗服务项目已完成数据治理,待国家医疗服务项目映射库下发后再进行匹配映射。.贯标”工作有力夯实医保智能化监管基础。

  (2)常态化开展政策宣传。通过采取发放宣传海报、告知书及倡议书,设置宣传栏、播放宣传视频等多渠道、多维度的宣传方式,建立起全社会共同维护基金安全的共识。2019年以来,共发放宣传海报500份、宣传折页10000份、告知书及倡议书30000份,设置宣传栏207个,滚动播放宣传标语400条(次),播放宣传视频20部(次),推送微信宣传22条,参与微信扫码在线答题868人。

  (3)常态化开展内部督查。重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉、风险点是否明确,对违约定点医药机构是否按协议处理到位等。同时,狠抓督查发现问题的整改工作,建立医疗保障行政执法三项制度,制定内控管理制度15项、经办规程3个、业务流程图19幅,举办信息业务编码、药品集采、协议管理等履职培训班9期669人次。

  (4)常态化开展监督检查。充分发挥大数据分析的作用,通过对大数据采集、整理、分析,找准问题,明确方向,利用科技维护医保基金安全。同时,通过开展交叉核查、比对就医人员医保报销信息、开展突击夜查和电话随机访等方式,实现.技防+人防”相结合,全面维护好医保基金安全。两年来,通过利用智能监控加人工审核、专项检查及.回头看”、飞行检查、交叉检查、抽查复查、年度考核等方式,不定期对.两定”医药机构开展9次检查,抽取病历检查600份,筛查分析3451人次的住院结算情况,共处理违规违约定点医药机构105家(次),违规违约处理率100%,处理资金达332万余元,资金到账率达100%,实现了对发现问题全面核实、对核实问题全部处理、对违规金额全部追回、对违约金额全部缴纳的目标,医保基金监管存量问题为零。

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